儿童安全合理用药2013.09.27

发布时间:2021-10-27 10:55:05

儿童安全合理用药
定西市人民医院 罗劲竹

主要内容
? 儿童生理特点和用药需求 ? 儿童用药存在的问题及产生的原因 ? 儿童合理安全用药建议 ? 儿童常见疾病特点和合理用药(举例说明)

儿童生理特点
? 儿童处在不断的生长发育阶段,不同年龄 段机体各系统、器官的功能尚未成熟和完 善,对药物的吸收、代谢、分布、排泄差 别很大,而且在不同的年龄段对药物的反 应也不一样。 ? 因此,儿童用药更应慎之又慎,并尽量实 行合理用药监测,以保证儿童安全、合理、 有效、方便用药

儿科用药对象:按解剖生理特点分期
1. 新生儿期:
出生以后28天内 2.婴儿期:<1岁 3. 幼儿前期 / 书 - 幼儿期 : 1-3岁 4. 幼儿期 / 书 - 学龄前期 : 3-6岁 5.童年期/书-学龄期 女:7-11/12 男:7-13/14 6.青春期/少年期
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儿童药代动力学特点
? 吸收:
– 胃肠排空慢、肠管相对长、肠壁薄、通透性高

? 分布:
– 蛋白比例低,尤其是白蛋白,使药物游离型增加。 血脑屏障差,容易进入中枢神经系统

? 代谢:
– 酶系统发育不全,缺乏或活性低。

? 排泄:
– 泌尿系统发育不成熟,肾血流量和肾小球滤过率低。

儿童药代动力学特点
? 新生儿皮肤粘膜相对面积大于成人或年长 儿,且皮肤角质层薄,粘膜娇嫩,有些外 用药透皮吸收较多引起全身性不良反应; ? 如地塞米松软膏;脂溶性药物

用药需求—药物治疗
? 药物治疗是儿科治疗学的基本方法,明确 诊断后就要运用所学知识,根据患儿情况 与病情选好药,用好药。 ? 合理用药是药物治疗中面临的普遍问题, 随着循证医学(Evidence-besed Medicin) 和循证药学(Evidence-besed Parmacy)概 念的引入,人们对合理用药的看法也在不 断提高之中。

儿童用药存在的问题
1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规 格太少,儿童被迫用成人药 2、小儿生理机能发育不成熟,对药物易感性高,易 受药害,影响生长发育 3、小儿用药依从性(Compliance)差,缺乏必要的配 合能力与表达能力,被动用药。滥用药物现象较 成人突出 4、专属的儿科药学资料不足(如小儿药物治疗浓度 范围),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料

儿童用药存在的问题
? 儿童用药的使用说明不规范:儿童临床常 用药和市场上的常见药品中,药品说明书 关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良 反应和注意事项几乎没有特别说明 ? 某医院儿科常用药品的说明书中,儿童用 药的用法用量标注率为69.42%,注意事项 标注率为52.07%,药代动力学标注率为 4.96%

儿童用药存在的问题
? 未经许可的或超药品说明书规定的用药: 在全世界都普遍,如阿奇霉素(16岁以下 患者使用本品的安全性尚不清楚 ) ? 儿童药物的不良反应多:缺乏GCP结果, 临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反 应不能主观表达,容易被忽视或误判而引 起伤害,甚至产生药源性疾病

儿童合理安全用药的建议
? 适用于儿童的专用药品,“量身定制” ? 开发儿童用药的新品种、新剂型 ? 善意的“儿童酌减”应该被更确切的词义 所替代,使其具有可操作性,做到“减” 得容易、“减”得准确、“减”得安全?。

儿童合理安全用药的建议
政府方面: ? 可增加对儿童药品生产和应用的规定,通 过专利和市场保护来激励研究和开发儿童 专用药品,解决儿童用药使用说明书中的 问题 ? 政府要通过医院、科研单位和企业建立儿 童用药不良反应监测网,积累儿童用药的 信息和数据

儿童合理安全用药的建议
医药企业方面 ? 应研制适合儿童使用的剂型:滴剂、片剂、 干混悬液、分散片、缓释或控释、透皮吸 收剂、如小儿退热贴和小儿腹泻贴、退热 栓

儿童合理安全用药的建议
医院方面: ? 应开展儿科药物的主动监测 ? 儿童医院应开展用药咨询工作:提高患儿 家长合理用药的意识,纠正用药失误 ? 临床方面:医生在为患儿治疗时应谨慎用 药,发现不良反应及时报告,有效处理 ? 儿科药师掌握儿童用药特点,正确指导患 儿用药,争取做到让医者省心、让患者放 心?

儿科合理用药的要求
1. 获得最佳临床治疗效果,即最大限度地发 挥药物的治疗作用 2. 最低的药物不良反应,即最大限度地避免 或减少药物的不良反应 3. 最经济的药物利用,包括药物资源与费用

儿科合理用药原则
? 选择合适的药物

? 计算好适当剂量
? 选择合适的给药途径

? 选择合适剂型
? 个体化给药及监测

?慎用引起儿童特有不良反应的药物
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一、选择合适的药物

用前仔细阅读药品说明书

? 根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物
新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物,以免加 重甚至导致核黄疸 2 岁以内的幼儿用药应慎重,很多药品说明书以 2岁为界限

? 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药 物
如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育,儿童禁用

? 对药物的敏感性与成人不同
敏感-各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等 不敏感-中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等

? 慎用或禁用有明显毒性的药物
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二、确定剂量

Ⅰ 按年龄折算 Ⅱ 按体重计算

较常用
较科学

四种方法

Ⅲ 按体表面积计算

Ⅳ 按药动学参数

方法基本思路:以成人剂量为标准进行换算,未考虑 各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点,也没有考 虑小儿自身的一些生理功能特点,特别是新生儿用药的 特有反应,使用时应综合考虑。
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方法Ⅰ 按年龄折算
月龄或年龄 成人剂量分数 月龄或年龄 成人剂量分数 新生儿 1~6m 6m~1y 1~2y 2~4y 1/24 1/24~1/12 1/12~1/8 1/8~1/6 1/6~1/4 4~7y 7~11y 11~14y 14~18y 1/4~1/3 1/3~1/2 1/2~2/3 2/3~全量

剂量偏小,个体差异大,不同药物-根据说明书而定

用药剂量简易计算式:
婴儿剂量=[0.01×(14+月龄)]×成人剂量 (≤1岁) 儿童剂量=[0.04×(5.5+年龄)]×成人剂量 (1-14岁)
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方法Ⅱ 按体重计算
成人剂量×儿童体重 成人体重

儿童剂量 =

临床实际计算方法
儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量 mg/(kg· d)

注:给定儿童剂量由药品说明书提供
体重计算方法: ? ≤1岁:
1-3m 体重(kg)=出生时体重+月龄×0.7 4-6m 体重(kg)=出生时体重+月龄×0.6 7-12m 体重(kg)=出生时体重+月龄×0.5

>1岁:体重(kg)=实足年龄×2+8

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方法Ⅲ 按体表面积计算

D儿童=d/m2儿童×儿童体表面积 D儿童=d/m2成人×儿童体表面积/1.7
体表面积计算方法:

体表面积(m2)= 0.035×体重(kg) +0.1
——≤30kg 体重>30kg,体表面积增加0.1m2/每增加5kg
(书表9-4 各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表)
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三种剂量计算方法的比较
患儿,1.5岁,体重12kg,因发热达39.8℃来院,既往有高 热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防,说明书给定儿 童剂量是3-5mg/(kg· d),125mg/(m2),成人剂量100200mg/d,试用三种方式计算并比较给药剂量。 1. 1. 2. 按年龄计算:

0.04*(5.5+1.5)*100(200)=28(56)mg
按体重计算:100(200)*12/50=24(48)mg 按体表面积计算:(12*0.035+0.1)*125=65mg

3. 按说明书给定儿童剂量计算:12*3(5)=36(60)mg
注意:如果计算的用药剂量超过成人规定剂量,则儿童实际 用量不能超过成人使用剂量
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三、选择给药途径
常用给药途径 ——
口服给药:液体制剂 注射给药:静脉滴注、静脉推注、肌注,皮下注射慎用 经皮肤粘膜给药:小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗

给药途径选择依据 ——

病情轻重:急症、重症患儿多采取注射给药,尤其是静脉 滴注;轻症多口服给药 患儿的年龄:新生儿一般不采用口服给药,不能口服的患 儿可以采用鼻饲 用药目的:对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿,可以采用吸入 或雾化治疗 药物性质及作用特点:地西泮灌肠比肌注吸收快,能更迅 速的控制惊厥
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四、选择药物剂型
常用药物剂型 ——

口服剂型:片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型:与成人相同 皮肤粘膜给药剂型:贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型:气雾剂、干粉、雾化液等 剂型选择的依据 —— ? 尽量选择有小儿剂型的药物,避免由剂量分割造成的不便 或不良后果 ? 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液 等,减少喂药困难 ? 对于没有小儿剂型的药物,需要严格按照儿童用量进行准 确分割,避免药物过量造成的毒性反应 ? ? ? ?
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五、个体化给药及监测
药物监测-用药后疗效与ADR观察意义: 某些药物安全范围窄,剂量略增加即可发生中毒 婴幼儿生长发育迅速,随年龄、体重的增加,药物代谢及药 物反应性呈现较大差异 即使同年龄患儿,用药个体差异也很大
药品名称
地高辛

日剂量
5μg/kg,bid

血药浓度
0.5~2.5ng/ml

用药选择
室上性心动过速 防治早产儿颅内出血、缺 血缺氧性脑病、控制惊厥 治疗原发性呼吸暂停和代 谢紊乱引起的呼吸暂停

苯巴比妥 15~20mg/kg 负荷量 15~40ng/ml 3mg/kg 维持量 氨茶碱 5mg/kg负荷量 2~ 3mg/kg维持量 4~15μg/ml, 有效7~13μg/ml

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六、慎用引起儿童特有不良反应的药物

? 喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上 腺皮质激素等: 影响儿童骨骼及牙齿发育。 ? 氨基糖苷类药物:急性肾功能衰竭,听力受到损坏。 ? 磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物:儿童泌尿系统 损坏。 ? 阿司匹林:影响凝血系统,诱发哮喘、瑞氏综合征。 ? 胃复安:引起儿童锥体外系反应。如果没有正确的 用药指导,不可随意给儿童用药。 ? 细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等:生殖系统受到 影响。

儿童常见疾病特点和合理用药
? 上呼吸道感染(病毒感染的处理) ? 热性惊厥(如何准确处理) ? 腹泻病(轮状病毒肠炎) ? 抗生素和益生菌的应用 ? 营养制剂的不合理应用

感冒的概念与分类
? 定义:
–即急性上呼吸道感染,简称上感,是由病毒或 细菌引起的鼻、咽、喉部急性炎症的疾病,俗 称感冒、伤风

? 分类:
–普通感冒 –流行性感冒(流感)

普通感冒的病因
? 病原体
–病毒
? 鼻病毒、冠状病毒:症状多在鼻部;最常见 ? 柯萨奇病毒、埃克病毒:鼻咽部炎症 ? 流感、副流感病毒 ? 腺病毒等

–细菌 仅为原发性上呼吸道感染的10%

胡亚美.诸福棠实用儿科学.M.北京.人民卫生出版社.2002.1168¥

解热镇痛药物
? 布洛芬 ? 对乙酰氨基酚 ? 阿司匹林:仅限于风湿热,川崎病等免疫 疾病 ? 尼美舒利:限制使用,肝肾损伤

常用儿童感冒咳嗽药
商品名 通用名 酚麻美敏混 悬液 氨麻美敏口 服溶液 利宝 保宝康 复方锌布颗 粒剂 双扑伪麻 生产厂家 扑热息痛 布洛芬 金刚烷胺 咖啡因 扑尔敏 人工牛黄 伪麻黄碱 右美沙芬 泰诺 祺尔百服咛 小儿氨酚烷胺 颗粒 小儿氨酚黄那 敏颗粒 臣功再欣 爱德儿康 上海强生 上海施贵宝 华北制药 华北制药 南京臣功制药 山西皇城相府药业

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常用口服退热药物---标准指南建议
? <3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热(Ⅳ) ? 3个月以上儿童体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时, 建议采用退热剂(Ⅳ) ? 体温<38.5 ℃,最好不用药物降温; ? 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法: –先用布洛芬10mg· kg,4h后用对乙酰氨基酚 15mg· kg –先用对乙酰氨基酚12.5mg· kg,4h后用布洛芬 5mg· kg,每4h交替使用,疗程均不超过3天。
中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版 中国循证儿科杂志2008.11.6(3):449-457;2009.4(3):310

常用口服退热药物---标准指南建议
? 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使 用方法,疗程不超过3d。 ? 患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能 损害机会;发生水痘时使用布洛芬,A组链 球菌感染的危险有所增加。 ? 服药注意事项:剂量、间隔、服药时间 (剂型) ? 高碳水化合物食物,延缓吸收

解热镇痛药物使用注意事项
? 属对症治疗,诊断不明者慎用 ? 避免同时使用多种药物,可以交替使用, 常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔4-6小时一 次交替使用 ? 一般不推荐注射制剂 ? 不可滥用激素退热,除非有严重炎症反应 (T>41℃)

热性惊厥
? 特点:2-3岁以下婴幼儿,急性起病,发热24 小时内出现惊厥发作,抽搐前后小儿一般 状态良好。 ? 治疗原则:止惊、降温、吸氧、保护脏器 功能,鉴别诊断

高热抽搐的处理
1、止惊:安定0.3mg/kg/次,iv;鲁米那35mg/kg/次,im . 2、降温:温水擦浴、冰盐水混合保留灌肠。 3、开放静脉通路,10%GS50ml维持。 4、吸氧。

高热抽搐的处理
5、心电监护。 6、全面体格检查。 7、查血常规。 8、酌情使用抗生素或抗病毒药物。 9、抽搐时间>15分钟或反复抽搐者酌情给予 20%甘露醇2.5ml-5ml/kg/次。 10、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基 酚口服液。

常用腹泻药物的使用
? 思密达:Smecta ? 浓度要求:3g/50ml水 ? 与饭及其它药物间隔30分钟,餐前服用 ? 消旋卡多曲: 用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻,必要时给予 口服补液或静脉补液。 ? 益生菌类: ? 妈咪爱、金双歧、培菲康,与抗生素间隔服用 ? 服用抗生素时,选择灭活的益生菌更有效。(嗜 酸乳杆菌散,乐托尔)

营养制剂的不合理应用
? 某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种 维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理 使用 ? 大量营养滋补品,因含激素或类激素物质,过多会 造成内分泌功能紊乱,形成早熟或影响发育 –鱼肝油摄入过多,可致使体内维生素A、维生素 D浓度过高,引起发烧、厌食、烦躁

营养制剂的不合理应用
–维生素C服用过多,可出现乏力、血小板增多、 肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿 以及情绪不安等,还可诱发尿路结石、脆骨症。 –小儿补充维生素E要谨慎,因其可使坏死性小 肠结肠炎发病率增高。 –补锌也应慎重选择剂量,过量易引起缺铁性贫 血,锌含量测定较低时才能适量补锌。 –丙种球蛋白当成补药不合理使用

中成药的不合理应用
? 中药成分复杂,其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH 值、色泽改变和发生沉淀等变化,应慎用,尤其是婴幼儿。 ? 板蓝根颗粒预防小儿感冒,过量使用会造成消化系统和造 血系统的ADR,严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。 ? 穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、 发绀,尿潴留也已有报道。 ? 夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类 以及无机盐成分,可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。 ? 六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。 ? 牛*舛酒な奔浞每梢鸢紫赴跎俚取

抗病毒药物
? 金刚烷胺、金刚乙胺:仅用于甲流的防治 ? 神经氨酸酶抑制剂:奥司他韦(达菲)、扎那米韦, 用于甲、乙流感 ? 利巴韦林:广谱抗病毒药物,对DNA、RNA病毒均有 效,适用于各种病毒感染,但疗效不确切 ? 阿昔洛韦:是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选,也 可用于EBV、CMV ? 更昔洛韦:首选用于EBV、CMV感染,也可用于单纯 疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染

常用镇咳药物使用
? 依赖性:可待因等长期应用可产生耐受性, 成瘾性,也可引起便秘 ? 非依赖性:右美沙芬等止咳作用迅速,无 成瘾性,较为安全。 ? WHO警告:可待因不能用于儿童咳嗽治疗。

常用镇咳药物
—中枢性镇咳药:直接抑制延髓咳嗽中枢, 产生镇咳作用;有引起痰液潴留的危险。 可待因(有成瘾性)、右美沙芬、喷托维 林(使用5岁以上)、福尔可定 —麻醉性镇咳药:抑制咳嗽反射弧中的末梢 感受传入神经或传出神经的传导而起镇咳 作用。苯丙哌啉,8岁以上使用

常用祛痰药物使用
? 区别咳嗽性质和痰的形状,有针对性选择 祛痰药 ? 慢性咳嗽伴有痰液,应以祛痰为原则,不 能单纯止咳,以免加重或导致气道阻塞 ? 愈创甘油醚是美国最常用的口服祛痰药, 可用于各种原因引起的咳嗽

总结
? 5R原则:正确的诊断病人 ? 正确的使用药物 ? 正确的选择适应症 ? 正确的计算药物剂量 ? 正确的给药方法

总结
? 把药物的危险性减少到最小 把药物的益处增加到最大
? 没有安全的药物 ? 只有安全的医师、药师
? 安全、有效、经济、适当

谢谢 聆听!


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